近日，国家卫计委发布了一则好消息：全国已经有26个省份出台了推进家庭医生签约服务的文件。此前的3月份，李克强总理在政府工作报告中也提出，今年家庭签约服务要扩大到85%以上地市。去年5月份，由国务院医改办等单位印发的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》还提出，到2020年要基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

 

　　以2009年3月17日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》印发为标志，新一轮医改已经推行了8年多，在体系建设和医药控费这两个方面，取得了十分显著的成效。

 

　　体系建设方面，医疗卫生服务机构快速地覆盖城乡，特别是基层医疗卫生服务体系迅速构建起来。绝大部分城市社区都建起了卫生服务中心或服务站，几乎每一个行政村都有了自己的卫生室。

 

　　医药控费方面，随着基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基本公共卫生服务均等化以及公立医院改革试点的推进，卫生总费用中个人支出的比例大幅度下降，医疗的过度市场化得到了很大程度的纠偏。

 

　　在成绩斐然的同时，新的问题也产生了：“看病贵”有所缓解，大医院更加人满为患，“看病难”反而在加剧；基层医疗卫生体系建起来了，但不少机构门可罗雀，对缓解“看病难”发挥不出应有的作用。

 

　　2016年1月-11月，全国医疗卫生机构的诊疗量达到70.9亿人次。其中，社区卫生服务中心和服务站6.1亿人次，村卫生室17.4亿人次——城乡最基层的服务量，仅占总诊疗量的1/3左右。长此以往，基层首诊、分级诊疗的政策难以落实，居民也无法在家门口享受到“健康守门人”的服务。

 

　　任何一个到过大医院就诊的患者或家属，都对那种以排队为鲜明程式的服务，有着痛苦的体验：排队挂号、排队分诊、排队就诊、排队检查、排队取片、排队复诊、排队交费、排队取药……在诊室里直接与医生交流的时间，却少得可怜。治疗的方案，难免“千人一面”，没有时间来“量身定制”。对于坐诊的医生来说，治疗的后续效果得不到跟踪。对于患者来说，由于缺乏足够的医学知识和技能，有时就连治疗方案本身，也得不到合理的执行，更谈不上及时而必要的调整。

 

　　相比之下，家庭医生的服务，具有个性化、便捷化、持续化的比较优势。签约的医生与家庭之间，建立的不仅是关于服务的契约关系，也是一种信任关系，甚至会形成挚友关系。医生了解所服务家庭成员的健康状况，随时可以提供健康咨询和健康管理服务，对预防、治疗、康复、保健的监测及干预也动态的。

 

　　真实的需求、有效的供给、良性的互动、整合的资源，是家庭医生服务体系成功的基础。

 

　　服务的对象即家庭，必须有健康管理和基层诊疗的真实需求，而非为了配合完成医疗卫生系统的考核“被签约”。服务的提供者即签约医生，必须具备一定的服务能力和水平，同时得到正面的激励，才能使服务协议不沦落为“一纸空文”。需求方要认可供给方，愿意投入时间和经济资源来获得服务；供给方要提供与大医院优势互补的服务，并依托服务来获得合理的回报。家庭医生也无法孤军奋战，上级医院给予的技术指导和对转诊的接纳不可或缺，本身团队中也需要护士、公卫医师、药师、健康管理师、心理咨询师以及社会体育指导员、社工、志愿者等深度参与。

 

　　显然，家庭医生签约服务，要真签约、真服务，至少要完成上述复杂的系统工程。在家庭医生大量存在的绝大部分国家，这一服务都是私人服务，很多还与基本医保制度完全隔绝。家庭医生是公共服务的案例，只见于朝鲜等极少数国家。

 

　　根据《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，我国现阶段的家庭医生，主要包括基层医疗卫生机构的注册全科医生，以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。而且，家庭医生为签约服务的“第一责任人”。

 

　　要让第一责任人真正负起责任，有效的激励是首当其中要解决的问题。很难想象，服务人数动辄上千、手机要24小时开机、随时都要回应签约对象的家庭医生服务，在很多省份是免费的。更难想象，这种免费的服务会有高质量，会普遍地让人满意。基层医护人员流失严重，尽人皆知。再增加家庭医生的巨大工作量，却不让他们从辛苦的劳动中合理取酬，一定会导致更严重的人员流失，使得政策效果南辕北辙。

 

　　要形成有效的激励，第一要废除对基层医疗卫生机构采取的的工资总额控制，建立上不封顶、真正按劳分配的制度。否则，就连这些机构内部，都会产生对新增加的家庭医生业务的抵触。

 

　　第二要纠偏“一刀切”的免费服务，除了贫困人口、社会救助和福利对象等需要政策兜底保障的人群以外，对大部分家庭的服务要设定适当的服务收费标准。现阶段，以按年打包收费为主，差额由财政、医保等渠道补贴。

 

　　第三要畅通双向转诊的渠道，特别是应赋予家庭医生向上级医院转诊的权限。

 

　　第四要加强资源的整合利用，引入智慧医疗、医养结合、医疗与体育融合等方式，让家庭医生成为全民健康、全生命周期健康的枢纽节点。