“三保合一”成为跨年难题，原定于去年年中完成的工作依旧悬而未决。不过，地方对于“三保合一”的探索已在路上。近日，山东省的该项工作终于有所推进：2014年开始，将整合城镇居保与新农合，统一由人社部门管理。
山东省政府网站发布了《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（下简称《意见》），规定从1月1日起，该省将对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。两者并轨后，该省将开展补偿高额医疗费用的大病保险工作，城乡居民都将享有大病保险。
《意见》称，由该省人社部门统一制定全省居民基本医疗保险关系转移接续办法，并由该部门负责主管全省居民基本医疗保险工作。最受业内关注的是，山东作为医药市场的标杆省份，“三保合一”后，药品市场格局必然产生变化。
北大纵横医药合伙人史立臣分析：“不管整合后的医疗保险归哪个部门管，对药企来说都是一把双刃剑。”
管理权归属自由探索
随着我国基本医保制度覆盖人口已扩展至全民，医保的管理重点从如何筹钱转变为如何更好地“花钱”，制度目标也从财务风险分担逐步转变为保障健康。
但是，伴随着覆盖面的不断扩大，原有的新农合管理体制越来越受到掣肘。由于分属两个部门管理，新农合和城镇医保在大多数地方并行。两套经办机构、两套人马、两套信息系统，且两个经办机构的信息系统互不兼容。
在农村人口大量流进城市的背景下，一分为二的治理不但存在重复建设，更导致大量的重复参保。统计资料显示，城镇医保和新农合的重复参保约占总人口的10％，这意味着大量财政资金的浪费。这种情况对医保制度本身亦造成损害，导致风险不能在更大范围内分担，加剧了医保基金出现财务危机的可能。
有学者指出：城镇化水平的提高，数亿进城务工和生活的农民需要与其迁徙流动和城市环境相应的医疗保障。医保实现全民覆盖后，各大医保制度统一，给予每个公民平等的保障是“大势所趋”。
无论如何整合，“三保合一”对参保人都是一件好事情。但由于人社部与卫生部门对医保管理权归属问题尚存分歧，“三保合一”工作一直步履维艰。
此前，江西省卫生厅副厅长程关华坦言：“现在推行‘三保合一’为时尚早，因为医改目前正进入深水区，‘三保合一’过早将不利于医改推进。”
目前，地方在逐步完成“两保合一”，即将城镇居保与新农合先行整合，但管理权归属问题仍未有定论。去年下半年，江西完成“两保合一”，卫生部门占据上风；此次山东整合则全权交给人社部门管理。公开资料显示，上海、天津、重庆、广东、宁夏、青海等省交由人社部门统一管理；江苏常熟市、浙江嘉兴市等地区则统一交由卫生部门管理。目前来看，“三保合一”在没有顶层设计的情况下，还处于自由探索阶段。
为整合预留缓冲期
作为探索“三保合一”的先行省份，山东省早在省内个别地区开展试点。山东省济宁市任城区在2008年8月启动了“三保”管理机构整合工作，由区编委下发文件，将新农合办公室并入医保处，统一机构名称为“医疗保险管理服务中心”，隶属于区人社局，实现了医保管理、经办、服务一体化。
试点经验显示，要实现制度的上下衔接，让“三合一”进程不是停留在“一起办公”的层面，仅凭县区之力远远不够。相关人士指出：“首先要进行信息系统的整合,只要数据库实现统一，完全整合从技术层面上就没有问题。但是现在新农合数据库在市卫生局，医保数据库在市信息中心，系统根本无法合并。”
对此问题，业内人士普遍认为，只要把三个保险的管理部门统一归到区人社局管理，就可以实现“三块牌子一套人马”，待条件成熟后，实现“一块牌子一套人马”的一体化管理体系。
在参考济宁、东营的试点经验后，山东省发布的《意见》提出了有针对性的解决办法：山东省将建立居民基本医疗保险基金，基金实行市级统筹，由各市统收统支、统一管理；暂不具备基金统收统支条件的市，可先建立市级调剂金制度，创造条件尽快向市级统收统支过渡。2015年全省基本实现市级统筹，到2017年底，全部实现基金市级统收统支。实行市级统筹后，基金安全性增加，城乡差距逐步缩小，居民享受待遇更加公平。
关于整合后的筹资标准和报销比例等后续问题，山东省医管中心工作人员普遍认为，从“三元制”直接跳到“一元制”跨度太大，可以考虑先将“情况相近”的新农合与城镇居民医保合并为城乡居民医疗保险，为完全整合留一个缓冲期，“毕竟城镇职工医保是由各个企业自行交纳，一时间很难统一，待时机成熟，再‘合三为一’。”
因此，《意见》也规定：在省行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家规定的其他人员，可参加居民基本医疗保险；居民基本医疗保险实行年缴费制度；各市统一确定个人缴费档次，具备条件的可采取一档缴费方式，暂不具备条件的可采取多档缴费方式，缴费档次原则上不超过3档，并逐步向1档过渡；打破城乡居民身份限制，允许居民自愿选择缴费档次。