大病医保实际报销比例不低于50% 商业保险机构须在境内经营健康保险5年以上

    昨日国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），规定大病医保实际报销比例不低于50%。此外，商业保险机构承办大病保险，必须具备经营健康保险满5年以上等条件。而承办大病保险的保费收入将免征营业税。

    本报讯 （记者涂端玉） 据介绍，新医改已初步建立起全民医保体系。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。

    基本医保基金

    累计结余规模较大

    国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚昨日接受媒体采访时介绍，大病医疗保障仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”，与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。“所以有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难。”他表示。

    他介绍，经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。

    他表示，大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。“这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必需的项目不列入报销范围。”他解释说。

    招投标遵循收支平衡、保本微利原则

    《指导意见》规定，城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

    符合基本准入条件的商业保险机构中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

    据了解，对商业保险机构的要求具体包括三个方面：首先是制定商业保险机构的基本准入条件。具体要求包括：承办大病保险的商业保险机构必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上、能够实现大病保险业务单独核算等。

    此外，《指导意见》还规范了大病保险招标投标与合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。

    另外，《指导意见》还要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平。提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。

    大病医保经办商业化已有“湛江模式”等经验

    据华创证券统计，2011年，保险业在参与基本医疗中实现保费收入82.34 亿元，同比增长16.67%，这部分资金主要来源于基本医保部分资金购买大病补充商业保险。

    记者了解到，事实上，一些地方近年来开始试水大病医保经办商业化，其中比较典型的有人保健康经办的“湛江模式”、“太仓模式”以及太保寿险经办的“江阴模式”等。

    据了解，“湛江模式”、“太仓模式”是保险合同模式，被保险人是参保居民，投保人是政府，承保人是商业保险机构，各方权利义务由保险合同来约定；“江阴模式”是第三方委托经办模式，即政府委托商业保险机构对医疗保险基金进行管理和运作，风险由政府承担，商业保险机构收取管理费用，但不承担风险。

    “光中国人民健康保险股份公司利用商业保险机制参与医疗保险体系建设的案例，全国就有数百例。”昨日晚间，中国人保集团文化品牌部总经理封建强接受本报记者采访时介绍，其实商业保险纳入医保系统已经早有尝试，人保一直在试行的“湛江模式”就颇为引人关注，且参保人数日益增加，当地政府和居民都反响不错。

    据了解，新医改启动以来，人保健康在参与基本医保管理上业务大幅增长，2011年其承包项目比2010年的项目数量增长了50%以上。

    不过，有业内人士认为，商业保险公司介入国家基本医疗保障领域，有两个最主要的障碍，一是商业保险机构盈利不能过多，否则会被认为是国家医保基金的流失；二是这种模式能否持续，并对现有医疗保障体系进行优化。

    商业保险机构承办大病保险需满足：

    必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；

    具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；

    配备医学等专业背景的专职服务人员；

    能够实现大病保险业务单独核算等。