“‘冷江现象’，原来说的是冷水江市公立医疗资源丰富，各个机构在竞争中共同发展，水平不断提高，改革的积极性也很高。因此，冷水江也是这一轮公立医院改革湖南省的8个试点县（市）之一。”湖南省娄底市卫生局副局长欧阳吾锋说，“湖南社会经济发展水平在全国居于中游，冷水江市在湖南省又居于中上游，因此冷水江市在县级公立医院改革中遇到的种种问题，在全国可能也有一定的代表性。” 

　　近日，记者来到冷水江市，近距离观察医改中出现的新“冷江现象”，分享医改者的思考。 

　　■改革起步平稳 

　　冷水江市有38万人口，是著名的“有色金属之乡”，密集分布着很多国家级和省级工矿企业，在湖南省经济强县排名第7。冷水江市副市长杨清说，该市医疗资源丰富，甚至可以说相对过剩，城区的“弹丸之地”分布着3家二甲医院——人民医院、中医院和娄底市第三人民医院。 

　　几家县级医院经历了充分竞争，医疗水平不断提高，服务能力和管理水平也得到了提升，因此吸引了周边新化、涟源、新邵等县（市）的病人。“近四成病源来自周边县（市）。仅去年新化县新农合基金支付给我市几家公立医院的报付费用就有约2000万元。”该市农合办主任张英给记者算了一笔账。 

　　县级公立医院改革实施以来，该市人民医院、市中医院、市妇保院被纳入试点范畴，而娄底市第三人民医院是主动要求加入的。“不参加不行啊，”该院院长杨蔚林说，“冷水江医疗市场有限，我们占了1/3左右的份额。如果在医改政策上我们和其他医院不同步，很可能不利于我们的发展”。 

　　去年12月26日，4家医院同时启动医改试点：取消药品加成，实行药品零差率销售，差额的80%通过调整医疗服务价格弥补，10%由财政补偿，10%通过医院加强管理消化。市财政安排专项工作经费600万元，其中，中央财政300万元、省级财政100万元、市本级财政200万元。但娄底市第三人民医院因不属于市本级财政预算单位，未能从当地财政补偿中“分一杯羹”，其主管单位闪星锑业也“没为医改投入一分钱”。 

　　今年1月～3月，该市4家试点医院总诊疗人次比去年同期增长3.25%，医疗收入增长4.99%，门诊次均费用下降1.03%，住院次均费用下降2.28%。“病人反映好，医院积极性高，医保也很支持。”杨清说。 

　　■政策落地“水土不服” 

　　冷水江市中医院为缓解病房紧张状况，一层楼的办公用房改成了内二科住院部，行政办公则搬到了临时搭建的板房里。 

　　病人很多，医院的发展看似红火，该院副院长张潇却有点无奈，“效益差了很多”，主要原因是政策落地时的“水土不服”。 

　　该市医保和新农合从2013年4月1日开始实行总额限定管理。此前，按2009年～2011年医保支付的平均值测算预付总额，该市中医院报付金额限定到716万元。2012年，该院医保支付额是1119万元，但这个数值并未纳入平均值测算中。张潇说，这样的测算结果，意味着病人收得越多，医院亏损越多，所以“敞开收病人，就得承担更大的透支风险”。 

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　　冷水江市社保局局长李实介绍，之所以实行总额限定管理，是因为过去医保重点控制门诊、住院的次均费用，但在运行过程中，发现有总报付额异常增长的现象。 

　　目前，娄底市只有下辖的冷水江市被列为医改试点县（市），几家医院接收的外地病人多，不可避免地出现了“在同一家医院看同样的病报销比例不同”的现象，相邻县（市）医保报销“降下来的认，涨上去的不认”，即药价执行零差率销售标准，服务费等仍按原有价格，拒付事件时有发生。因为政策不对接，1月~5月，仅新化县新农合基金未支付冷水江市中医院的报付资金就有将近30万元。 

　　在实际操作中，取消药品加成后的收益缺口，县级医院靠调整服务价格只能弥补65%左右，远低于政策设计的80%。该市卫生局局长何润华解释说，当地医疗消费市场活跃，几家医院很多项目的收费标准早已达到二级医院的上限，调价空间有限，于是出现了约15%的亏空。“对这一部分政策性亏损，目前我们尚无解决办法。”杨清坦言。 

　　这些问题在多家医院都很突出。该市人民医院院长向国贤介绍，今年1月~5月，该院总收入下降117万元，各类支出有增无减，资金缺口较大。 

　　病源外流也对医院造成很大困扰。“按照现行规定，很多我们已具备条件的技术，因为医院没评上三级就不能开展。病人自然只能投奔外地的三级医院。”采访中，有的医务人员对现行的分级医疗颇有微词，“既然限定二级医院不能开展三级医院的项目，是否也可以限定三级医院不要看常见病、多发病，集中精力对付疑难杂症”。 

　　对此，李实解释说，医保政策鼓励引导病人在本地就医，出市就医所发生的医疗费用首先自付10%，出省就医先自付15%，然后再按正常报销政策执行。但当地群众经济状况不错，因此上述政策似乎不足以起到分级医疗的效果。当地医保、新农合了解的数据显示，以往每年约有20%的病人到外地就医，医疗费用发生额将近占到全市医疗总费用的一半。 

　　■编制与收入制约积极性 

　　“去年职工平均年收入将近5万元，今年收入水平大约降了5%。”主动参与医改的娄底市第三人民医院的院长杨蔚林有点忧心忡忡。说起来该院是央企的医院，但从2000年起，主管部门就鲜有投入，2005年利用公司破产项目注入资金700万元，目前有500多张病床、520名职工。“医改后业务收入持平，但药品零差率销售带来了更高的亏损额，就只有减工资。这很容易造成队伍不稳定，人才外流。” 

　　确保医务人员收入不下降是医改目标之一，对此，张潇的描述是“咬紧牙关持平”，“去年职工人均年收入为4.6万元。今年，垫付资金不能及时回笼，医院利润减少。但职工福利待遇不能减少，否则业务骨干留不住。我们只好把药品款等先压着不付”。 

　　编制紧张也是制约积极性的一大因素，以市人民医院为例，该院有职工981人，其中退休人员206人，在岗职工775人，在编的只有404人。向国贤说：“有的副教授还没有正式编制，主治医生不在编的很多，市里平均每年给我们10几个编制的指标，要消化这些超编需要一二十年，何况随着业务发展每年还要新进人员。”但冷水江市财政局副局长潘家欢说，10多年来政府对公立医院放手发展，医院职工良莠不齐现象值得关注，尤其是后勤管理等人员应科学“消肿”。 

　　■期待明晰而连续的政策 

　　“资源整合是绕不过去的坎。”何润华说，该市医疗资源过于丰富，如不整合势必造成资源浪费，也易形成恶性竞争，这是第一大难题。 

　　记者了解到，该市人民医院的异地建设项目眼下就面临着“建还是不建”的尴尬。向国贤说：“现在的院址只有8亩地，拥挤不堪，再无扩展空间。我们医院在上一轮国家4万亿元资金建设中，新院选址扩建通过了可行性论证，正式立了项。现已在新区花了1000多万元买地，土地平整也要一大笔钱。目前，医院有个2000万元的国家建设项目，资金投到老院，达不到我们想要的效果，但要建新院，又远远不够。”  

　　“中央和省级财政今年对县级公立医院改革有投入，明年还会不会有？大家心里都没底，应该形成长效机制，否则地方财政难以为继。县级医院化债问题也应重视，像市人民医院负债6000多万元，中医院负债3000多万元，都是过去基本建设和购买设备欠下的。”何润华认为，能否保持持续投入，是医改中的又一难题。 

　　对此，杨清也说：“过去这些年，政府对公立医院也就是给了地皮，基建上有点投入。最近两年，市财政两次各给人民医院500万元，两次各给中医院200万元，除此之外，几乎就靠医院自我发展。”